Co znamená, že lékař má smlouvu s pojišťovnou?
Pokud má lékař uzavřenou smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou, znamená to, že běžné lékařské úkony hradí pojišťovna z vašeho zdravotního pojištění. Vy tedy při návštěvě neplatíte za věci, které jsou standardně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Typicky sem patří prohlídky, očkování a další běžné zákroky, které vymezuje takzvaná úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR.
Ovšem pozor – některé úkony, které jsou považované za nadstandardní (např. speciální vyšetření nebo moderní materiály), si budete muset zaplatit i u lékaře, který smlouvu s pojišťovnou má. To se týká například některých druhů ošetření u zubaře nebo nehrazených vakcín.
A co lékaři bez smlouvy?
Pokud váš lékař smlouvu s pojišťovnou nemá, budete si hradit veškerou péči sami. To znamená, že zaplatíte i za běžné úkony, jako je vstupní prohlídka nebo očkování, které byste jinak měli pokryté z pojištění. Tito lékaři často fungují jako soukromé ordinace a pacienti u nich vystupují jako tzv. samoplátci.
Jak se smlouvy s pojišťovnami uzavírají?
Lékaři nebo zdravotnická zařízení si musí o smlouvu s pojišťovnou požádat. Pojišťovna pak posoudí jejich žádost, a pokud splní všechny podmínky, smlouvu s nimi uzavře. Pokud žádost není kompletní, může pojišťovna požádat o její doplnění. Někdy se ale může stát, že pojišťovna žádost zamítne – třeba proto, že v dané oblasti už má dostatek smluvních lékařů se stejnou specializací.
Proč někteří lékaři smlouvu nemají?
Lékaři nejsou povinni uzavírat smlouvu s žádnou pojišťovnou. To je poměrně běžné například u zubařů. Takové soukromé ordinace si účtují za veškeré výkony a jejich pacienti tak musí vše platit z vlastní kapsy, protože pojišťovna jim tyto výdaje neproplatí. Zákon o veřejném zdravotním pojištění totiž pojišťovnám nedovoluje proplácet péči poskytovanou lékaři, kteří nemají smlouvu.
Co když je lékařů nedostatek?
Zdravotní pojišťovny jsou ze zákona povinny zajistit svým klientům přístup k lékařské péči. Mají i různé motivační programy, kterými podporují smluvní lékaře, aby přijímali nové pacienty. Ovšem pojišťovny nemohou lékaře donutit, aby smlouvu uzavřeli nebo aby přijímali nové pacienty, pokud mají plnou kapacitu.
Takže pokud hledáte nového lékaře, který má smlouvu s vaší pojišťovnou, je dobré si situaci ověřit předem. Pokud vás lékař odmítne z kapacitních důvodů, zkuste kontaktovat svou pojišťovnu – i když vás nemohou „přidělit“ k žádnému konkrétnímu lékaři, mohou vám poradit, kde ještě hledat.
A co z toho plyne?
Pokud si přejete, aby vaše zdravotní péče byla hrazena z pojištění, doporučujeme si ověřit, zda má váš lékař smlouvu s vaší pojišťovnou. V případě, že tomu tak není, budete muset veškerou péči hradit jako samoplátce. Na druhou stranu, někteří pacienti dávají přednost soukromým ordinacím právě pro jejich individuální přístup nebo kratší čekací doby.
Autor: Štěpánka Trnková, redaktorka portálu Zdraví jako vášeň
