Narazili jste při zjišťování informací o nějakém příspěvku či sezonní akci vaší zdravotní pojišťovny na formulaci „do vyčerpání financí“? Možná jste si řekli, tak to sebou musím tzv. hodit, aby se na mě dostalo. Ale také vás možná napadlo, jestli je to vůbec fér. Pojišťovna má přece přispívat všem, ale tady to vypadá, jako kdyby měla na příspěvky jen omezené množství financí. Ano, je to v podstatě tak, ale musíme rozlišovat, čeho se ten konkrétní příspěvek týká. Má na něj pojištěnec právo ze zákona nebo ne? Vyplývá to z podmínek, které jsou dány zákonem. Hospodaření zdravotních pojišťoven je založeno na tzv. fondovém principu. Co to znamená?
Základní fond a fond prevence
Tím nejdůležitějším je základní fond, který primárně slouží k úhradě poskytnutých hrazených služeb pojištěncům. Tedy těch, na které mají pojištěnci nárok na základě zákona. Plní se financemi z výběru pojistného. Úhrady z tohoto fondu jsou vázány tzv. úhradovou vyhláškou MZ ČR a všechny pojišťovny tak musí hradit stejné výkony a péči v ní uvedené ve stejné výši. Zde není prostor pro nějaké odlišení jedné zdravotní pojišťovny od druhé. Povinnosti jsou jasně dány.
Příspěvek, o kterém je řeč výše, ten, na který nemá pojištěnec právo ze zákona, pojišťovny čerpají z fondu prevence. Zdravotní pojišťovny z něj hradí zdravotní služby nebo pomůcky, u nichž je prokazatelný preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt. Je to jeden ze dvou nejdůležitějších fondů, které mají pojišťovny k dispozici. Samozřejmě fondů je víc, ale tyto dva jsou pro pojištěnce nejzásadnější.
Jak „porovnat“ pojišťovny
To, s čím mohou naopak pracovat a vytvářet zajímavou nabídku pro pojištěnce, jsou různě poskládané benefity, mezi které patří právě nabídka fondu prevence. A proč někdy narazíte na výše zmíněnou formulaci „do vyčerpání financí“? Do fondu prevence plynou příjmy z pokut, penále a přirážek pojistného. Finanční prostředky v tomto fondu tedy nejsou tvořeny přímo ze zákonně stanoveného pojistného. Tím je jeho objem limitován, a proto nejsou příspěvky z fondu prevence nárokovatelné ze zákona. Ale pojišťovny se snaží sestavit nabídku tak, aby byla výhodná a vycházela vstříc potřebám co největšího počtu pojištěnců. A právě nad touto nabídkou nejspíš přemýšlíte, pokud se rozhodujete, ke které zdravotní pojišťovně se zaregistrujete.
Některé příspěvky z fondu prevence mohou mít i konkrétní omezenou časovou platnost, ale všechny jsou vždy nabízeny do vyčerpání financí. Nabídka příspěvků je záležitostí každé zdravotní pojišťovny. A protože se může stát, že finanční prostředky budou vyčerpány, je třeba mít na paměti, že na základě výše zmíněného principu není možné se odvolávat na to, že někdo si příspěvek vyčerpal a někdo ne. Z podstaty věci se jedná o totožný princip, jako když si jdete nakoupit do obchodu na základě akčních letáků a zjistíte, že zboží v akci již bylo vyprodáno, protože akce je platná po konkrétní dobu nebo do vyčerpání zásob.
